Plano sem profissional apto: justiça reconhece reembolso

A insuficiência da rede credenciada pode levar beneficiários de planos de saúde a buscar atendimento fora da cobertura disponibilizada pela operadora. Em determinadas situações, decisões judiciais têm reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas médicas e, em alguns casos, dos custos de deslocamento, quando não há profissional habilitado para realizar o procedimento indicado entre os prestadores credenciados.

O entendimento se baseia na teoria dos motivos determinantes, segundo a qual a operadora permanece vinculada à justificativa apresentada ao beneficiário no momento da negativa de cobertura, não podendo substituí-la posteriormente por outro fundamento.

A discussão ganha espaço diante do aumento de relatos sobre insuficiência de rede credenciada em especialidades específicas, sobretudo em regiões distantes de grandes centros urbanos. Nessas situações, é recorrente que o próprio corpo clínico da operadora reconheça a limitação técnica e encaminhe o paciente a profissional de outra localidade. 

Segundo o advogado especialista em plano de saúde Gabriel Bergamo, a boa-fé objetiva exige transparência da operadora desde a negativa administrativa. "Quando o plano, por meio de seus profissionais próprios ou credenciados, reconhece não dispor de profissional apto, deveria, de forma autônoma, custear a cirurgia por um profissional que não seja da própria rede credenciada. Contudo, caso isso não aconteça, o Judiciário é o caminho natural para o paciente buscar o reembolso", afirma. O Superior Tribunal de Justiça já fixou parâmetros específicos sobre as condições em que esse reembolso é devido, conforme análise disponível no site do especialista.

A preservação de documentos é apontada como fator relevante para a análise desses casos. Entre os documentos que podem ser importantes estão o encaminhamento firmado por médico credenciado, a resposta formal da operadora à negativa e os comprovantes de pagamento do procedimento e do deslocamento, quando há custeio particular.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula prazos e condições de cobertura por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos e diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde no país.